C'est une patiente de 54 ans, que j'ai vue mi-novembre pour cette tache pigmentée de la plante du pied. C'est son généraliste qui me l'adressait car elle avait constaté que la lésion avait changé récemment (extension).
J'ai enlevé la lésion le 8 janvier, photos juste avant l'exérèse.
Cliniquement il y a un changement, avec une régression centrale, et au dermoscope c'est encore plus frappant: sur l'image initiale, on voyait un patron fibrillaire, une zone bizarre, grisâtre à 6 heures, et des points et globules irréguliers. C'était déjà un peu suspect. Avant l'exérèse, le patron est clairement un patron de pigmentation parallèle des crêtes, il y a effectivement une grosse zone para-centrale de régression.
Histo totalement rassurante: naevus irrité, aucune atypie cellulaire.
Mon anapath n'est pas vraiment inexpérimentée, c'est le moins qu'on puisse dire, et elle est formelle sur la bénignité. Mais les aspects cliniques et dermoscopiques sont tellement inquiétants que j'ai des doutes... .
Qu'en pensez-vous? Que feriez-vous?
Les 2 photos cliniques, puis les 2 photos dermoscopiques.
4 commentaires:
Avec pas mal de retard, la conclusion sur ce cas clinique. Désolé, elle est un peu longue.
Le principal auteur qui publie sur les mélanomes et les naevus acraux est un japonais, T. Saida.
En 1990, avant l'utilisation du dermoscope, il définit des bases diagnostiques cliniques pour caractériser les lésions suspectes:
- lésion acquise
- plus grand diamètres >7 mm
- âge > 50 ans.
Avec la dermoscopie, il ajoutera un 4° critère:
- pigmentation selon l'architecture PRP ("parallel ridge pattern", ou pigmentation parallèle des crêtes, ou parallèle de la montagne, en français).
Dans le cas présent, la 1° photo montre une lésion, qui dans le plus grand axe mesure 0.8 cm.
Elle n'est pas présente depuis la naissance, et même si la patiente ne peut pas préciser la chronologie avec certitude, elle existe depuis sans doute plusieurs années, mais récemment, elle a constaté qu'elle avait changée, qu'elle s'était aggrandie.
Il y donc 3 critères de Saida pour enlever cette lésion: la taille, ce n'est pas un naevus congénital, et il a récemment changé, enfin l'âge, 54 ans de la patiente.
Au dermoscope, l'architecture globale est fibrillaire, ce qui se rencontre plus souvent dans des naevus acraux, mais peut se voir dans des mélanomes lentigineux acraux.
Cette architecture est en outre polymorphe: forme irrégulière, présence de différentes structures, en particulier au pôle inférieur avec des prolongements radiaires brun-sale.
Enfin, il existe des points bruns, de taille variable, disposés irrégulièrement à la périphérie de la lésion, à gauche. C'est un signe de malignité (Atlas de Dermoscopie, Braun et Thomas, Masson 2006, p. 141).
La 2° photo a été prise 7 semaines plus tard, le jour de l'exérèse.
Il y a un changement macroscopique, encore plus nettement visible au dermoscope.
L'architecture fibrillaire s'est estompée, et ce qui domine maintenant c'est une architecture parallèle, de type parallèle des crêtes (le pigment est déposé sur les crêtes: les lignes pigmentées, les crêtes, sont plus larges que les lignes non pigmentées, les sillons).
Il y a également une intense régression (la tache blanche en position para-centrale). Sinon, la lésion est toujours asymétrique, avec plusieurs structures juxtaposées (régression, architecture parallèle des crêtes, points irréguliers en pépiphérie, prolongements radiaires aux pôles inférieurs, supérieurs, et à la partie inférieure gauche).
Le compte-rendu histologique est revenu dans un 1° temps avec une conclusion plutôt rassurante : « Naevus naevo-cellulaire mixte bénin irrité. »
Une relecture après recoupe a conclu différemment :
« un certain degré d'atypies cytologiques et architecturales de la prolifération mélanocytaire intra-épidermique avec quelques mélanocytes un peu irréguliers migrant sur certains plans de coupe dans les couches supérieures du corps muqueux, au centre, cette image conduit à discuter un naevus mixte, traumatisé avec atypies, sans pouvoir totalement éliminer un mélanome superficiel extensif débutant, intra-épidermique sur naevus préexistant. »
C’est un diagnostic de mélanome in-situ qui a finalement été retenu, avec pour conséquence une reprise à 0.5 cm.
Le diagnostic histologique a été difficile, les signes cliniques macroscopiques et dermoscopiques sont en revanche beaucoup plus parlants. L’image dermoscopique « parallèle des crêtes » en particulier est très évocatrice du diagnostic de mélanome avec une spécificité de 99% dans la série de Saida portant sur 600 naevus plantaires.
Dans un autre article (« Specific dermoscopy patterns and Amplifications of the Cyclin D1 Gene to define Histopathologically Unrecognizable Early Lesions of Acral Melanoma In Situ » ..ouf !!!, Arch Dermatol /Vol 141 nov 2005, 1413-1418) ce même auteur étudie des lésions cliniquement évocatrices de mélanome in situ, pour lesquelles l’anapath ne fait par la preuve de leur malignité. Il divise ces 16 lésions en 2 groupes : dans le 1°, les 9 lésions ont une architecture parallèle des crêtes au dermoscope, dans le 2°, les 7 lésions restantes ne l’ont pas. Il retrouve l’expression d’un oncogène marqueur des mélanomes lentigineux acraux, la Cyclin D1, chez 4 du 1° groupe, et aucun du 2° groupe, en déduisant encore 1 fois la forte spécificité de ce signe dermoscopique.
Enfin, Soyer et Argenziano dans un autre articles des Archives, insistent sur les limites dans certains cas de la seule approche anapath pour arriver au diagnostic, et ils plaident pour une approche combinée, anapath et dermoscopie pour évaluer ces tumeurs difficiles.
Soyer et Al, Arch Dermatol 2005 : 141, 209-211
17 juin 2007 18:59
aussi avec du retard , bravo jean yves pour cette super mise au point !!!! et
bonnes vacances pour toi bientôt je crois
Rectification sur mon commentaire, pour l'algoritme de Saida:
"Age > 50 ans", ce n'est pas juste, je ne sais pas où je suis allé chercher ça.
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