Cas clinique du Dr Martine Ghnassia
Patients si vous saviez...
Dermoscopie
Beaucoup de travail cette semaine.
Le Dr Nicole François m'a envoyé cette photo merveilleuse...
Dire qu'on bosse... Pourquoi? Pourquoi???
Questions: Qui est-sur la photo? Est-ce un membre (ou une membre dirait-on) de Rash77?
Question superbanco: le congrés Dermatologique Alpin, est-il plutôt dermatologique, réponse A, ou plutôt Alpin, réponse B?
J'espère que les questions précédentes vous auront laissé le temps de réfléchir au cas clinique du Dr Martine Ghnassia: "Patient de 20 ans, lésion du menton depuis 6 mois, échec de tous les traitements proposés et il me montre aussi l'ulcération de sa cuisse"
Patients si vous saviez... Oui, s'ils savaient. En tout cas moi, je ne sais pas pour ce gars-là, cf il y a 2 semaines. Bilan normal, plus normal c'est truqué (NFS, VS, FAN, BW, complément, électro-phorèze). Biopsie: "infiltrat lymphocytaire modéré dermique superficiel avec qd même quelques éosinos, prédominant autour des capillaires et des annexes. Compatible prurigo ou piqûre d'insecte" Me voilà bien avancé. Ce n'est pas une urticaire systémique.
Les lésions sont relativement fixes (les 2 séries de clichés à 2 semaines d'intervalle). Ca gratte +, il est calmé par Betnéval 2/jour, mais pas d'action sur les lésions. Enfin anti-H1, aucun effet...
Ah, oui, ça dure depuis 1 an, sous forme de papules isolées du tronc; les fesses c'est récent.
Avez-vous des idées? Parce que Jessner-Kanoff mis à part (mais théoriquement ça ne gratte pas et il n'y a pas d'éosinos) moi je sèche +++++
Je lui ai donné Plaquénil, pour voir.
La dermoscopie
Les 2 premières photos, c'est le même patient. 65 ans, SSM épais opéré il y 4 ans sur le dos. Surveillance de routine. Cette lésion du bras gauche. Qu'est-ce que vous en pensez? Faut-il enlever? Brûler? Ignorer? Surveiller?
La 3° photo, c'est parce que je la trouve belle. Enfin, pas autant que la mer de glace.
Le titre, je n'avais pas d'idée: ce sont les paroles d'une chanson (The End, des Doors).
21 commentaires:
vite fait parce qu'il est tard : pour ton patient avec les lésions des fesses: sérologie yersinioses ,as tu pensé au crohn ( je suis obsédée dpuis mon fils) et interrogé dans ce sens ?? mon fils m'a souvent fait des éruptions incompréhensibles du type urticarien ou papuleux des années avant son crohn ...
ultèrieurement pour le reste
tu ne m'as pas répondu sur ce qui te fait dire devant tes images de kératoses actiniques que tu peux envisager un dubreuihl: donne des clés simples svp merci ; je trouve ça dur +++
pour tes nouvelles images de dermoscopie : ça ressemble à une kératose actinique lichenoide; la belle lésion en tréfle , avec son patron vasculaire : il y a des vx de toutes les formes ,en épingles à cheveux , certains en glomérules :bowen , mélanome achromique ?? c'est dur aussi ça ++
Je mettrai sur le blog la semaine prochaine des photos parlantes de Dubreuilh, et de kératose lichénoïde (kératoses séborrhéiques regressives).
C'est un des points les plus difficiles de la dermoscopie, même les plus grands spécialistes se trompent (il y a 2 jours, Iris Zalaudek qui écrit des bouquins sur le sujet a eu un zéro pointé sur un quizz du blog australien à ce sujet! Giuseppe Argenziano, autre "dermato-dermoscopiste" mondialement connu, une biblio longue comme le bras, dit quand on lui montre une photo sur le visage:" Le visage, c'est trop difficile.")
Il y a quand même des signes tangibles (bordures nettes, mangées aux mites, lignes courbes en empreintes digitales, ou au contraire pseudo-réseau granuleux, voire follicules pileux irrégulièrement pigmentés).
Si tu as un doute, tu biopsies, la dermoscopie aide en te permettant de viser. Après c'est à l'anapath de jouer. Pb: l'anapath ne peut pas tout te dire! C'est l'étalon-or, mais il y a des failles. Plus je m'intéresse à la dermoscopie, et aux tumeurs, plus je m'intéresse à l'anapath: je ne la mets pas en doute, mais je comprends mieux les difficultés d'interprétation. Avant, ce que me disait mon anapath, c'était vrai à 100%. J'ai eu quelques expériences, dont la lésion plantaire que j'avais postée en juin je crois, qui m'ont fait comprendre que l'interprétation histo est fort difficile. Exemple: il y a une prolifération jonctionnelle, quelques atypies, quelques thèques, un peu de migration dans l'épiderme. C'est un ssm débutant, ou un naevus irrité??
Ah, j'oubliais. Nicole, la grande montagne derrière c'est le Mont-Blanc? Où est Chamonix? A gauche? Il faut prendre la noire? Et l'Italie?
Patient de Martine : Les lésions du menton et de la cuisse évoquent des gommes dont une ulcérée . Il parait bien jeune pour avoir une syphilis tertiaire; reste le diagnostic de tuberculose.
Les fesses du patient de Jean Yves : L'histo ne correspond pas du tout à un granulome annulaire ; un lupus est possible mais peu d'arguments histo ; pourquoi pas une borréliose ??
Dermoscopie : Les affirmations de Jean Yves me troublent lorsque tu dis que les lentigos ne sont pas mélanocytaires , pour moi ce sont des naevus intra-épidermiques mélanocytaires et seules les éphélides ne sont pas mélanocytaires .
La lésion de l'avant bras : Plusieurs couleurs + signes de régression centrale + pigmentation en grains de poivres : j'enlève sans hésiter surtout avec des antécédents de SSM
La photo que tu trouves jolie : Kératose séborrhéique ( vaisseaux en épingle à cheveux )
Patrick, c'est parce que "lentigo" c'est un mot-valise.
Le lentigo simplex est une prolifération de mélanocytes à la JDE et serait pour certains le précurseur du naevus jonctionnel.
Le lentigo solaire dont je parle (ou lentigo sénile, ou fleur de cimetière, etc...) correspond à un allongement des crêtes épidermiques, avec augmentation du nombre de mélanocytes parce que le nb de cellules basales est augmenté. Il s'y ajoute une rétention du pigment par le kératinocyte. Ce n'est donc pas une prolifération mélanocytaire.
On pense que c'est un précurseur des kératoses séborrhéiques planes.
Un article très intéressant avec de belles photos: "Perilesional vs lesional skin changes in senile lentigo", Journal of Cutaneous Pathology 2004: 31, 441-447 (accessible par la bibliothèque de l'EADV).
Borréliose, bonne idée. Je vais lui demander une sérologie. La phase secondaire dure aussi longtemps?
Le cas de Martine: sur le menton, je pensais à sarcoïdose sur cicatrice ancienne. Avec l'ulcération de la cuisse, je ne sais plus. Le we porte conseil.
jy pour la patiente précédente décédée de son hématodermie , je la mettrais plus dans MF Ou SEZARY que dans mucinose folliculaire pour ton répertoire ?
pour ton jeune homme , je t'assure que simon m'a fait pendant des années des éruptions bizarres , urticariennes , .... avant de finalement sortir les signes digestifs de son crohn ++
si tu n'as rien d'autres à te mettre sous la dent pour lui ça vaut le coup de garder cette hypothèse sous le coude ++
pour le patient de JY
DEVANT CES LESIONS PRURIGINEUSES URTICARIENNES ASSEZ FIXES DIFFUSES JE FERAI UNE ifd en pensant dermatite herpetiforme ou dermatose a igA .....
Je vais appeler le labo d'anapath.
Mais l'infiltrat est lymphoïde. Dans une DH on aurait semble-t'il des PNN nombreux avec des micro-abcès.
A voir...
La conclusion de l'histo:
"Ce prélèvement est le siège d'infiltrat lymphoïde péricapillaire et péri-annexiel assez abondant, ponctué d'éosinophiles, conduisant à discuter en premier lieu un infiltrat réactionnel à type de prurigo ou de réaction inflammatoire post-piqûre d'insecte."
pour le patient de martine
est ce un aspect de granulome ou sycosis au visage?
sur la cuisse la lesion ulcereuse jouxte un aspect cicatriciel.. cause infectieuse a l' ensemble?
dénicher la lésion élémentaire , comme disait mr escande ! et ce jeune homme se prénomme mario ; il avait d'autres lésions identiques à celles du menton sur ses genoux; j'ai évoqué le diagnostic à l'époque sur tous les éléments que je vous donne ci dessus !
pour ta lésion en trèfle à trois feuilles , je dirai naevus dermique ou bowen ; as tu la clinique ?
à ce soir pour les solutions !
origine italienne, lésion élémentaire mais j'ai du mal à voir.
Je vais essayer de chercher un peu cet a-m. Mais boulot+++ = les impôts!!
Ne serait-ce pas une leishmaniose dans sa forme sèche ??
non il est portugais de coimbra
pour ta lésion du bras , jy , comme cela ça parait cliniquement rassurant un kératose actinique lichenoide , mais vu le contexte , j'ôte par principe !
qui peut me dire où commander un appareil photo pour aller sur mon dermatoscope dermogénius etc ; la boite qui m'a vendu le dermatoscope n'en vend pas !
il me fautjuste un tél ou un mail !
merci ++++++++++++++++++
1er patient de 20 ans Mario visage me fait penser à sarcoidose ou un granulome annulaire
mais sur la cuisse je dirai necrobiose lipoïdique
est il diabétique
2è patient dermatose érythémateuse annulaire d'après le Saurat p 892 , il faut éliminer érythème marginé rhumatismal , pathognomonique du RAA sur le tronc et les extrémités. L'as-tu ausculté?
pour la dermoscopie il s'agit de 2 cas de kératoses séborrhéiques En effet les Vx en épingle à cheveux sont magnifiques....
oui Mireille, je lui ai même fait un ECG ;-)
lui as tu fait des aslo anti strepto lysines pour la streptococcie
et bien , j'aime bien le sucre d'orge et vous retrouvez encore cette belle couleur gelée de pomme ou sucre d'orge et vous avez tous identifié des granulomes en évoquant des diagnostics où manifestement il y a un infiltrat dans le derme ....
et bien c'est une belle lèpre lépromateuse ! et il y a un foyer de lèpre à coimbra ; c'était en 1984, je venais de m'installer et c'était ma première biopsie, j'en avais parlé une fois sur le blog je crois ;
j'en ai jamais revue depuis !
l'histo avait ravi l'anapath de l'hôpital de lagny à l'époque
il a eu une trithérapie à vie donc et il est reparti au portugal!
on attend tes diagnostics dermoscopiques jy toujours aussi beaux et passionnants
bonnes vacances à ceux qui partent et bon ski aux veinards qui ont cette chance
je dois discuter demain avec le labo pour la soirée de mai pour faire connaissance
qui vient finalement ?????? en dehors de jy , patrick , annie ou mireille je ne sais plus ????
Une lèpre!!!
Lésion "tuberculoïde" au sens large, mais une lèpre. Bon sang. Tu as d'autres photos?
Incroyable cette histoire.
Quel diagnotic!
Revenons, sur terre. L'enveloppe. THE WINNER IS .......................................
Pas de winner aujourd'hui :-(
C'est Patrick qui se rapproche le plus.
Lésion 1 = prolifération mélanocytaire, MELANOME IN SITU sur naevus préexistant.
Lésion 2 = carcinome baso-cellulaire nodulaire.
Pour la 1, image difficile mais qui impose l'exérèse. Cliniquement, ça peut passer pour une kératose séborrhéique, mais l'image dermoscopique ne colle pas du tout. C'est déjà une raison pour enlever. Ensuite, il y a beaucoup de régression: toutes les zones grisâtres qui parsèment la lésion. Des vaisseaux atypiques, linéaires irréguliers, en point, avec une coloration rosée nette au centre et au-dessus. Aucun vaisseau évocateur de K seb ou de cbc. Enfin, des images qui font penser à un réseau inversé (vers le bas).
Tout ça, ce sont des raisons pour enlever. Sans dermoscope, je serais passé à côté.
Lésion 2. Ce ne sont pas les vaisseaux qui font le diagnostic, ils sont atypiques pour un baso, SAUF à 4 heures, où on retrouve l'image en tronc d'arbre.
La pigmentation gris-sale, "eau de vaisselle" est évocatrice du baso.
Voili, voilu.
Sur la photo de la montagne, c'est l'aiguille verte et la mer de glace. La skieuse est une dermato, mais pas de Rash77. C'est Nicole qui me l'a dit, car elle n'arrive plus à écrire sur le blog directement.
Bon, c'est pas le tout, je finis la livraison de ce soir...
Ah, oui.
J'ai relu les érythèmes annulaires.
Ca ressemble à la description de l'eac type Darier dans le Degos. Sans le prurit.
Erythème annulaire du raa, je ne crois pas. Dans les livres ils disent que ça bouge assez vite, et puis il aurait d'autres signes, et ça ne durerait pas depuis près d'un an.
Eac de Darier. Une liste d'étiologier fort longue... Me voilà bien avancé. Il va se lasser avant moi: et l'un d'entre vous risque de le voir débarquer dans son cabinet. "Ah, oui, les plaques sur les fesses, oui, je m'en souviens très bien."
Et vous aurez déjà un bon point, il vous prendra pour un magicien.
et bien voilà , je me sens de plus en plus nulle en dermoscopie !
il faut vraiment que je m'équipe en appareil photo
tu as le tél jy de ta boite ??
j'ai d'autres photos pour la lèpre , mais c'est mon mari qui scanne mes vieilles dipaos et il est en panne d'ordi ! je te les enverrai plus tard
bonnes vacances en espagne bien méritées en tout cas +++++++
je risque finalement de faire notre soirée au golf de lésigny pour me rapprocher de vous et trouver en même temps un restau correct ; il me faut impérativement les réponses d'ici le 28/02/08 pour savoir combien vous serez , car aprés le labo ne prendra plus à sa charge !!
dépêchez vous de me répondre par mail ou tél perso 01 64 30 43 20 portable 06 82 04 23 54
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