Cas pour diagnostic. Ça dure depuis dix ans. Rien n'y fait.
Cas 2
Cas pour diagnostic. Histoire de durillon rebelle. Femme 30 ans.
Cas 3
Découverte d'examen systématique
Cas 4
A gauche un baso, à droite cette zone érythémateuse: photo dermoscopique.
Cas 5
Le patient est gêné.
Cas 6
Découverte d'examen systématique, patient de 83 ans. Cette lésions est présente depuis toujours...
Cas 7
Consulte pour prurit. J'ai trouvé une certaine ressemblance avec le Cas 1.
Cas 1 et 2, Dr Martine Ghnassia.
Cas 3 à 7, Dr Jean-Yves Gourhant.
C'est un spécial vacances, vous avez 2 semaines avant les solutions.
Bon travail (ou bonnes vacances).
27 commentaires:
pour le cas 1 , je précise que la topographie de la seconde photo est la face int de cuisse , car elle avait aussi des lésions et un prurit vulvaire ; mais j'ai pas voulu la photographier à cet endroit; prurit aussi sur les jambes;
cas 2 : la deuxième photo concerne la plante du même pied
cas 4 : cliniquement en regardant vite j'aurais azoté en pensant kératose actinique , aprés dermatoscopie baso sur les vx arborescents
cas 3 : bravo de t'y être arrêté , j'aurais peut être même pas tiqué ; des trucs comme ça , j'en ai plein les jambes : la dermatoscopie m'évoque un hcf , mais une petite note vasculaire centrale m'inquiète
mélanome achromique ?
cas 5 : là encore cliniquet et dermatoscopiquement j'aurais dit hcf pigmenté , mais l'asymétrie m'aurait fait ôter pour éliminer mélanome
cas 6: verrue séborrhéique mais pas rassurant cliniquement c'est vrai jôte aussi
cas 7 : je m'abstiens car peut être que je vais révéler le dg
Ambiance vacances.
Pour le 1, je me suis mis en "Zugzwang", je ne peux pas répondre non plus!
Cas 2, faut que je regarde. Cette couleur jaune-orangé me rappelle vaguement qqchose.
cas 1 et 7 : amylose papuleuse
cas 2 : un durillon ou plusieurs durillons ? atteinte bilatérale ?
un durillon seulement et unilat
j'ai les résultats pour laura , le nodule du doigt était un fibrome digital ; pour la lésion à la photo rectificative l'histo confirme l'angiome capillaire;
1 et 7 j'hésite entre lichen amyloïde et mucinose folliculaire
2 : Fiessinger Leroy Reiter ?
3: Lésion bénigne
4: Keratose actinique
5: Mélanome
6: Lentigo
pour le cas 2 l'orteil va avec la plante de pied , c'est à dire c'est la même patiente !
en regardant le cas 5 en effet ça fait trés mélanome asymétrie du réseau et de la pigmentation , résorption , vx au centre (j'ai du mal à voir), mais au début j'ai pris ça pour un collision entre un hcf et un naevus ; pas facile au dermatoscope de distinguer le pseudo réseau de l'hcf du réseau d'une lésion mélanocytaire , sauf dans les cas typiques cliniquement
pour mes deux cas , j'aurais pu intituler ça deux diagnostics pour une patiente
excuse jy je t'ai envoyé une photo qui permet le dg pour le cas 2 , à savoir l'orteil et la plante de pied; j'ai pas fait attention que les solutions étaient que pour mercredi prochain !
donc les solutions mercredi de la semaine prochaine si j'ai bien compris!!
bonne fin de semaine et we du 14 juillet
1 et 7 mucinose folliculaire plutôt
2 kératodermie palmo-plantaire focale unilatérale donc surement acquise : psoriasis kératodermique est ce qu'elle prend des médicaments bétabloquants
Est ce qu'il y a des cas familiaux
3 histiocytofibrome est ce que c'est dur au toucher
4 maladie de Bowen
5 est ce que c'est dur Histiocytofibrome si c'est pas dur mélanome
6 lésion pigmentée non mélanocytaire kératose séborrhéique
super cas merci à Martine et JY!!!
Bonjour, je propose après mure(s) réflexion (s)....
1) cas n°1 lichen amyloïde
2) cas n°2 les photos m'ont intrigué et surtout ces petites papules à centre déprimé kératodermie soit:
a)du fait du caractère orangé un pityriasis rubra pilaire
b)du fait des lésions arrondies déprimées porokératose acquise
3)résurgence naevique (impression de cicatrice "barrant" la lésion
4) basocellulaire débutant (?) du fait du caractère arborescent des vaisseaux
5)lésion maligne et difficultés à trancher entre basocellulaire et lésion mélanique (lentigo malin)
6)à fort grossissement impression de filaments septés et donc lésion de PV >> lésion mélanocytaire
7)xanthomes papuleux
Mais grand merci à Jean Yves et Martine ghnassia pour ces cas ... euh ... difficiles!
bon , puisqu'on a une semaine de plus ; j'ai regardé à nouveau les photos;
cas 3: la clinique n'est pas évocatrice mais on a pas le palper ! dermatoscopiquement , typique HCF; aspect discrètement vasculaire cliniquement que l'on retrouve au milieu avec un pointillé vasculaire à la dermatoscopie
cas 4 , je persiste dans baso grâce aux beaux vx arborescents; il parait que c'est en effet un signe précoce surtout quand on surveille une cicatrice d'exerèse par ex
cas 5: ciniquement on a l'impression d'une lésion dure type HCF avec un naevus à 13 h
dermatoscopiquement comme je le disais précedemment j'ai du mal cette fois à être sûre que le réseau que l'on voit n'en est pas un(HCF); il ya une coloration blanchâtre cicatricielle (comme dans un HCF)mais il y a des éléments inquiétants comme des vx irréguliers au centre , un aspect de voile blanc bleu avec régression à droite et cette zone pigmentée à droite plutôt mélanocytaire cette fois : collision HCF et mélanome
cas 6: c'est vraiment joli à la dermatoscopie et ça rassure alors que la clinique vite regardée peut inquiéter : image en empreintes digitales , je dirais plus en éponge de mer !
c'est pas un réseau en tout cas c'est pas mélanocytaire , d'accord avec mireille
ça va mireill ???
cas des papules de jy: la topog abdominale me laisse perplexe mais je vois pas pourquoi il aurait deux choses différentes !
Pour le cas 2 : peut-on vraiment faire le diagnostic sur les photos ?
Cas 3 : je suis de l'avis de Patrick, la lésion me semble bénigne mais j''avoue avoir du mal à interpréter l'image dermatoscopique
Cas 4 : l'aspect clinique est celui d'une kératose actinique mais le réseau télangiectasique visible en dermatoscopie oriente il est vrai plus vers un baso. Cependant l'exérèse est-elle nécessaire plutot qu'une cryothérapie ? Seul l'examen clinique peut répondre à mon avis : notion d'infiltration ?
Vous avez compris que je ne suis pas un acharné de la dermatoscopie, qui n'est à mon avis qu'un élément diagnostic parmi les autres.
Cas 5 : lésion à retirer car évoque un mélanome.
Cas 6 : cliniquement, la lésion est tout de même un peu inquiétante si l'on omet le caractère ancien. En dermatoscopie, ne vois-t-on point une pigmentation irrégulière, des aires blanches pseudo-cicatricielles et avec un peu de mauvaise fois des aires gris-bleues ?
Seul l'examen histolgique ....
pour le cas 2 : je réponds oui , puisque pour le coup , ça n'est ni le dermatoscope , ni l'histo qui m'ont orientée , mais notre sémiologie chérie !
moi qui suis trés novice en dermatoscopie , je suis pas tout à fait d'accord avec philippe ,car au contraire , je trouve que la dermatoscopie corrige souvent notre oeil bien insuffisant et rassure là où on est inquiet cliniquement et parfois inquiète là où on aurait pu penser bénin
en tout cas ,c 'est ce qui m'arrive quotidiennement
et j'étais pas convaincue non plus au départ
mais jy a achevé de me transformer en passionnée
j'en ai même deux maintenant au cab , un libre et un en permanence branché sur l'appareil photo
du coup j'embête jy pour des avis et je reconvoque mes patients pour finalement histo
là où autrefois j'azotais , convaincue !
Je vais profiter de ce we du 14 juillet pour relire plus attentivement les messages du blog.
Je mettrai les solutions me concernant sans doute lundi.
Puis une dernière parution de quelques cas avant la rentrée.
Est-ce qu'on attend 6 semaines pour les solutions? Ou plutôt la fin juillet? A mon avis fin juillet c'est bien.
Pour la dermoscopie.
Le débat n'a plus vraiment raison d'être: il faut s'y mettre, et apprendre. Il n'est pas question de remplacer l'histo (mais même cet examen n'est pas sûr à 100% - nous avons tous je pense des anecdotes à ce sujet). Il s'agit de gagner en précision: précision peut-être diagnostique, précision surtout sur la conduite à tenir. Et pas forcément, loin de là, dans le sens éviter des exérèses de lésions bénignes: j'ai enlevé après dermoscopie pas mal de choses que j'aurais laissées après un simple examen visuel "macro".
En quelques années de pratique relativement acharnée, j'ai le sentiment de comprendre un peu mieux ce que je fais.
Si on m'enlevait le dermoscope, ce serait comme de me demander de travailler avec des lunettes noires.
d'accord tout à fait avec jy
je mettrai aussi mes solutions lundi soir en même temps que toi
je pars en vacances dimanche 20 juillet jusqu'à la fin du mois
bon 14 juillet à tous
Bon, et bien je ne trouve pas du tout ce qu'elle a ta patiente!
Lichen sur la couleur violine autour des zones hyperkératosiques?
je donne les solutions
patiente 1 :lichen amyloide , elle avait aussi des lésions vulvaires de lichen amyloide , biopsie à l'appui mais ce que vous voyiez à la face int des cuisses , ce sont des condylomes plats
cas 2 : bravo jy , lichen érosif de l'orteil associé à une verrue tout de même de ce même orteil et lichen plantaire (j'ai fait le dg comme toi sur la couleur violine des plantes ) la biopsie était positive sur les petits clous cornés
j'ai fait ouvrir la bouche et oh surprise , le beau lichen ; voir photo que jy va joindre (je te l'ai adressée mercredi dernier jy)
bonne reprise demain , difficile aprés ce beau weekend
et bonnes vacances à ceux qui partent
L'enveloppe pour ce qui me concerne.
Cas 3 et 5: ce sont bien des histiocytofibromes. Enfin, cliniquement typiques. Je ne les ai pas biopsiés.
Ce sont des pièges classiques pour les quizz de dermoscopie. Le diagnostic dermoscopique sur la zone blanche centrale +/- vaisseaux, et le réseau autour. Ce réseau est parfois très pigmenté et peu prêter à confusion. Sur la lésion 5 du dos de la main, il y peut-être une tache solaire surajoutée.
Cas 4: un carcinome baso-cellulaire superficiel du front, cliniquement pas forcément évident. Mais image dermoscopique spécifique à près de 100%: fins vaisseaux arborescents nets, et aussi pigmentation sale, "eau de vaisselle" sous la graduation 6.
Cas 6. Au dermoscope il y a un réseau net plutôt sur le pourtour de la lésion. Il est irrégulier, avec des mailles qui sont plus épaisses que les trous par endroits. Nombreux points pigmentés , plutôt centraux. Sur le réseau et les points, on peut dire je pense que c'est une lésion mélanocytaire. Il n'y a pas de critère fort pour un mélanome, mais l'aspect clinique et le réseau irrégulier sont 2 raisons pour enlever.
La conclusion de l'histo:
"Il s'agit d'une prolifération naevique jonctionnelle comportant des atypies mélanocytaires, remaniée par de la fibrose et des phénomènes inflammatoires.
Cette image conduit à retenir le diagnostic de naevus jonctionnel avec hyperplasie mélanocytaire lentigineuse atypique, fibrosé et enflammé.
Les critères sont insuffisants pour une lésion plus évolutive."
Donc naevus jonctionnel, avec atypies, fibrose du derme superficiel et infiltrat inflammatoire.
Déjà un naevus jonctionnel à cet âge c'est inhabituel. Cela contredit sans doute les affirmations du patient disant qu'il a toujours été là: ce n'est pas un naevus congénital.
Enfin, la description histo correspond point pour point avec ce qu'un auteur australien appelle "Junctional and Lentiginous Dysplastic Nevus of the Elderly", et qu'il considère comme un véritable précurseur de mélanome à traiter comme un in-situ.
Je peux vous envoyer l'article si vous le voulez, ceux qui sont à l'EADV peuvent le télécharger.
Atypical lentiginous junctional naevi of the elderly and melanoma. By: Kossard, Steven. Australasian Journal of Dermatology, May2002, Vol. 43 Issue 2, p93-101, 9p; DOI: 10.1046/j.1440-0960.2002.t01-1-00568.x; (AN 6586818)
Cas 7: ouf c'est fini.
C'était pour voir si ça va correspondre avec le diagnostic de Martine. Lichen amyloïde en effet.
Mercredi dernière parution avant les vacances, solutions à la fin juillet.
Profitez du soleil et reposez-vous!
Martine, tu m'as doublé pendant que j'étais en train de taper mes (longs) résultats. En plus, j'ai fait une fausse manoeuvre et j'ai tout perdu à un certain moment.
Très belle et explicative ta photo de lichen amyloïde de la région pré-tibiale.
En fait il y 2 références sur le naevus jonctionnel dysplasique lentigineux etc...
LENTINGINOUS DYSPLASTIC NAEVI IN THE ELDERLY: A POTENTIAL PRECURSOR FOR MALIGNANT MELANOMA. By: Kossard, Steve; Commens, Chris; Symons, Michael; Doyle, John. Australasian Journal of Dermatology, Apr91, Vol. 32 Issue 1, p27-37, 11p; DOI: 10.1111/1440-0960.ep14259946; (AN 14259946)
passionnant ce cas 6 , j'ai du mal avec le réseau parfois
mais je pense que cliniquement la lésion faisait mélanocytaire et que j'aurais ôté de toute façon pour histo
trés intéressant cette confrontation anatomo clinico dermatoscopique
jy tu peux mettre la photo de la bouche de la patiente numéro 2 sinon je te l'a réadresse par mail afin que tu ne cherches pas
bises
michel rybojad auquel j'avais soumis la patiente 1 m'a demandé de rechercher une dysglob ce que j'ai fait : négatif
la patiente à la slérodermie en besace sur l'épaule avec aspect de pseudo hématome qui nous avait à tous fait craindre un lymphome angio centrique guérit tranquillement avec le dermoval
Je suis provocateur de nature et je n'en attendais pas moins que vous réagissiez au quart de tour en ce qui concerne la dermatoscopie !
Je voulais ajouter un côté critique qui peut donner du piment à ces échanges. Excusez -moi par avance du côté "mauvaise foi".
Je pense qu'en fait nous sommes à peu près du même avis mais je voudrais préciser ma pensée.
Loin de moi l'idée de dire que la dermatoscopie ne sert à rien. D'ailleurs je m'en sers quotidiennement (même si mes connaissances en ce domaine sont assez limitées) et j'en ai fait référence dans les cas présentés ci-dessus. Ce que je veux dire, c'est que dans beaucoup de cas, ce n'est qu'une question d'interprétation. Dans un cas cliniquement très inquiétant dans combien de cas la dermatoscopie sera-t-elle suffisamment rassurante pour surseoir à l'exérèse ?
En cas de lésion cliniquement douteuse, il est rare (mais là je me trompe peut-être) que la dermatoscopie ne montre pas un ou deux signes qui inquiète suffisamment pour faire pratiquer une histologie. Bref, la dermatoscopie ne fait-elle pas retirer beaucoup de lésions par excès avec forcémment dans le nombre, de temps à autre, une lésion maligne que l'on aurait dit passée inaperçue cliniquement.
Il faudrait donc : d'une part examiner systématiquement toute lésion cutanée au dermatoscope et d'autre part avoir une très solide connaissance de la dermatoscopie (et éviter d'en tenir compte si l'on a pas cette solide connaissance), avec tout l'esprit critique qui va avec.
J'ai dans mon souvenir un patient que Michel Baccard avait présenté lors d'un staff de Patrice Morel. Lésion mélanocytaire de la lèvre chez un jeune homme, très suspecte sur le plan dermatoscopique, avec un diagnostic de mélanome quasi-certain. Peu de temps avant le rdv opératoire : quasi-disparition spontanée de la lésion !
Je réagis aussi de cette façon car j'ai remarqué lors des commentaires des publications précédentes qu'à chaque image dermatoscopique, certains intervenants (je ne citerais pas de nom !) trouvait systématiquement des signes que l'on pouvait interpréter comme inquiétants. A ce moment là, on peut retirer et faire un examen histo pour toute lésion sans avoir a faire de dermatoscopie !
Quant aux lunettes noires, est-ce à dire qu'avant la dermatoscopie, tous les dermatologues travaillaient à l'aveuglette ?
Reprenons le cas N°5 : le patient est semble-t-il gêné mais que lui propose-tu ? exérèse, cryothérapie ?. L'hystiocytofibrome serait typique s'il n'y avait pas cette zone hyperpigmentée asymétrique. Peux-tu être sûr à 100% que cette lésion est totalement bénigne ? Ne serait-ce pas un Atypical lentiginous junctional naevi of the elderly débutant ? (mais là je persiffle !)
Martine j'ai du mal comme tu peux le voir !!! encore 15 j et vacances!!!
moi ausi je suis partisane de la dematoscopie j'essaie de m'améliorer mais cela demande à un moment de potasser dans les bouquins et je n'ai pas eu assez de temps ces temps ci ...
au contraire j'enlève moins de trucs bénins. Tous les naevus lentigineux impossible de ne pas être inquiet cliniquement et dermoscopiquement la dermatoscopie ne permet pas de trancher pour moi encore qui suis débutante.
par contre pour les mélanomes débutants parfois c'est la dermoscopie qui m'aide à prendre la décision d'exérèse mais honnêtement ce n'est pas fréquent.
Quelques commentaires complémentaires:
- pour les histiofibromes, en particulier le 2 (cas 5), je suis sûr à 100%.
La pigmentation à l'est n'a aucun critère pouvant évoquer un mélanome. C'est simplement l'addition des critères propres au fibrome (dépigmentation centrale, vaisseaux, etc...) qui construit une image suspecte.
- pour la lésion 6, c'est la 2° fois que j'enlève des naevus étendus jonctionnels +/- atypies chez des personnes âgées. C'est assez rare, les naevus jonctionnels étant plutôt chez les gens jeunes, avec après transformation en naevus dermiques, et finalement régression : pour examiner pas mal de patients de façon complète dans le cadre d'une étude, et ayant beaucoup de patients âgés, sur ma statistique personnelle, les naevus pigmentaires sont rares au-delà de disons 70-75 ans, et les jonctionnels rarissimes.
Pas beaucoup de publications sur le sujet.
- sur la dermoscopie. Beaucoup de questions auxquelles je ne peux répondre avec ma petite expérience, et surtout pas par des statistiques que je ne tiens pas!
Dans ma pratique, je me sens beaucoup plus à l'aise quand je dois examiner un patient avec de très nombreux naevus: le dermoscope permet de faire rapidement le tri en ce qui est absolument bénin, et éventuellement à retirer. Avant je ne savais pas trop quoi faire. Ou autre cas de figure, la découverte fortuite d'un naevus assez étendu plutôt noir, dont le patient n'a aucune idée de la durée d'évolution. Là encore le dermoscope fixe rapidement les idées.
Bien sûr, comme tu le dis, l'examen doit porter sur toutes les lésions. Avec un dermoscope à lumière polarisée sans immersion, ça va vite. Si on n'en a pas, on peut se concentrer sur les "vilains petits canards" qu'on examine avec un dermoscope à immersion et un gel d'écho déposé au préalable sur les lésions qu'on a repérées. C'est moins précis que de tout regarder, mais c'est déjà une avancée par rapport à l'oeil nu.
En cas de lésions cliniquement douteuses, 2 cas de figures: dermoscopie totalement rassurante, ça arrive bien sûr, on laisse. Dermoscopie ne rassure pas, exérèse. Photo éventuellement pour analyser plus complètement.
Je n'enlève pas plus, j'enlève autant mais des choses différentes. Résultat j'ai plus d'in situ qu'auparavant.
Sur les commentaires du blog, c'est un blog "éducatif": les commentaires n'engagent pas réellement puisque ce ne sont pas nos patients. C'est pour apprendre entre nous avec nos cas à nous, car comme tu le dis "il faudrait donc (..) une très solide connaissance de la dermatoscopie". On ne peut pas se faire une opinion avec une connaissance parcellaire d'une sémiologie complexe. On démarre de zéro, on a tout à apprendre, apprenons!
Le cas de Michel Baccard, je n'ai pas de commentaires, mais un exemple seul ne veut pas dire grand-chose (au fait c'était quoi pour partir si vite, un angiome thrombosé?). De toute façon, je préfère les erreurs dans ce sens que les mélanomes peu parlants laissés sur le seul examen visuel. Ca arrive.
Enfin, il ne s'agit pas de dire que la dermoscopie réalise 100% là où l'oeil seul réalise 0%. Bien sûr les pourcentages sont beaucoup plus proches. Il y a gain j'en suis sûr, mais dans une fourchette certainement plus serrée.
Un exemple tiré de cette série.
Sur le cas cas 4 tu dis: "l'aspect clinique est celui d'une kératose actinique mais le réseau télangiectasique visible en dermatoscopie oriente il est vrai plus vers un baso. Cependant l'exérèse est-elle nécessaire plutôt qu'une cryothérapie ? Seul l'examen clinique peut répondre à mon avis : notion d'infiltration?"
Il n'y avait pas d'infiltration à l'examen. Tu aurais mis de l'azote. L'image était celle d'un baso à 100%, donc il fallait enlever (ou au moins mettre de l'Aldara après biopsie). 1/5 ça fait 20%, on gagne je pense encore moins que ça en réalité, mais on y gagne.
Merci Jean-Yves pour ta réponse.
Nous aurons l'occasion de reparler de tout cela au fur et à mesure et j'espère pouvoir vous monter des photos (si je m'améliore en photo !) et peut-être des commentaires d'articles. Ne jamais perdre notre esprit critique, c'est aussi très important.
Puisque tu me reparles du cas 4, au risque de paraitre en complète contradiction avec les esprits bien pensants, s'il n'y pas d'infiltration et s'il s'agit d'un sujet âgé, je ne vois pas pourquoi je ne traiterais pas à l'azote.
Au fait, pour le cas 5 : as-tu fait une exérèse ou une abstention ?
Pour le cas de Michel Baccard, ce n'est bien entendu qu'un cas isolé mais assez troublant. Le patient n'était pas revenu tout de suite et il s'était écoulé plusieurs mois avant l'involution. C'était sans aucun doute possible une lésion mélanocytaire en dermatoscopie.
yoaouh , quel débat pour des dermato en fin d'année et bientôt en vacances !
bravo , tout a été dit
bref , apprenons , apprenons et dés lors qu'on se pose toutes ces questions et qu'on se remet sans cesse en questions , alors on est sûr de progresser !!
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