Solutions le 30 juillet.
Tout d'abord remettre dans l'ordre les photos.
Un cas clinique du Dr Martine Ghhnassia qui me l'adresse avec ce message sybillin.
"Pour les 3 photos suivantes: Dans le désordre et dans quel ordre?
Et pourquoi?"
Le jeu des 7 erreurs.
Quelles différences voyez-vous entre les photos de droite et de gauche, s'il y en a?
Quels sont vos diagnostics (ou quel est votre diagnostic)?
La photo de droite, avec la permission du Dr Alan Cameron de Beensleigh, Queensland.
A gauche, un patient à moi.
Le Schmilblick.
Un cas du Dr Martine Ghnassia. "85 ans, tuméfaction kystique du bas du dos depuis plusieurs mois."
Des nouvelles de la patiente du Dr Martine Ghnassia, blog du 4 juin, érythrodermie ichtyosiforme bulleuse. Des photos cliniques récentes montrant une bulle sur un orteil et des cicatrices post-bulleuses sur les jambes.
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La solution du lichen plantaire de la semaine dernière: atteinte lichénienne endo-buccale, une très belle photo macro.
32 commentaires:
jy je pars du 20 juillet au 3 aout , tu ceux les réponses le 19 juillet au soir ou le 4 juillet ???
c'est comme tu veux !
tu me rediras jy comment faire un dg de réseau mélanocytaire ???? je m'y perds comme je te disais
pour ton elderly naevus , c'était bizarre comme réseau ?
Envoie-moi les réponses avant le 19 (en mettant réponses du 16 pour que je ne l'ouvre pas par erreur et que je puisse jouer!).
Un petit mot sur le cas 6 plus tard.
allez je me lance jy pour tes deux belles photos dermoscopiques :pour la lésion de gauche
réseau et points :c'est mélanocytaire
réseau irrégulier , régression centrale , vx irréguliers (?), voile blanc bleu : pour la lésion de gauche , je dirais mélanome ;
pour ta lésion qui est celle de droite si je me souviens bien , je dirais réseau irrégulier (si c'est bien mélanocytaire ) avec la même dispostion périphérique du réseau et aspect cicatriciel central
je continue , l'aspect en bas à droite avec des espèces de vacuoles ou les mailles claires entre le réseau , je ne sais pas trop ce que c'est ; à première vue , c'est le genre de truc que j'ôte si je vois ça en dermatoscopie , mais c'est moins évident que le cas de gauche pour ce qui est du caractère mélanocytaire ,et malin ??? c'est marrant pcq ça se ressemble en disposition et asymétrie globale mais je dirais qu'à droite c'est bénin et peut être bien non mélanocytaire
bonnes vacances à tous
excellent repos
je vais poupounner ma petite fille qui aura 2 ans le 7 sept
réponse adressée à l'adresse y mail de jy qui transmettra
bises à toutes et tous
Bonnes vacances Martine.
Je n'ai pas ouvert les solutions!
Les indices que tu distilles au compte-goutte vont nous manquer.
Pour les premières photos, il faut si j'ai bien compris remettre dans l'ordre et trouver de nouveau contre qui le patient a porté plainte !?
dans cet ordre d'idée, on pourrait placer d'abord la photo 3 : chirurgie plastique avec lambeau pour exérèse d'une lésion X, puis nécrose sous-jacente post-chirurgicale; photo 2 : après exérèse de la nécrose; photo 1 : résultat après cicatrisation dirigée avec récidive de la lésion initiale.
Pour les cas de dermatoscopie, les deux lésions m'apparaissent suspectes. Sur la photo de gauche : aires gris-bleues, réseau pigmentaire irrégulier, aire blanche au centre avec vascularisation bien visible (mais est-elle vraiment atypique ?) j'ai l'impression mais il faudrait agrandir la photo de l'existence de prolongements radiés dans le quadrant inférieur droit.
La lésion de droite bien qu'ayant à peu près les mêmes éléments me donne l'impression d'être moins inquiétante sans doute en raison de l'aspect plus symétrique. Par ailleurs,l'aspect du réseau est différent, plus régulier.
Les photos à remettre dans l'ordre:
- est-ce que c'est une jambe, est-ce que c'est un avant-bras?
Plutôt un avant-bras sur la photo 2, on voit alors le coude.
L'ordre des photos serait le suivant:
Photo 1: tumeur, baso-sclérodermiforme avec ulcération par exemple.
Photo 3: chirurgie et reconstruction (je ne pige pas du tout laquelle d'ailleurs). On voit que le lambeau se nécrose.
Photo 2 : un ulcère de bras conséquence de la nécrose.
Le Schmilblick, je n'ai absolument aucune idée. Est-ce qu'il tient dans la main y tient dans la main??
c'est une jambe de vieille dame dynamique , la maman de ma secrétaire pour tout vous dire !!!
je laisse jy tout vous raconter car je ferme mon ordi pour 15 jours
plein de courage à ceux qui bossent encore , bonnes vacances à ceux qui comme moi partent +++++++++++++++
1er cas de Martine encore extraordinaire je dirai mélanome achromique du mollet pour le 1
photo 3 lambeau de glisssemnt en U avec hématome et début de nécrose de la partie distale
photo 2 cicatrisation dirigée post nécrotique
jeu des 7 erreurs le plus difficile elles sont en miroir
toutes les 2 sont mélanocytaires avec réseau irrégulier
polychrome, asymétrie, avec une région centrale décolorée et vasculaire, une zone périphérique plus irrégulière encore lentigineuse? l'une à 8 et 9 heures, l'autre à 4-5 heures.
Mélanome sur naevus jonctionnel avec une zone centrale de régression?
cas N°3 de Martine ce ne doit pas être un kyste sébacé!!!
large lésion kystique sur le dos on dirait plutot sur la zone médiane faire un scanner pour éliminer un processus neuro-méningé sous jacent même chez l'adulte.
Lésion mal limitée? Il ya des baso d'allure kystique très infiltrant et piégeant?
un pseudo kyste mucoide ou une bursite par frottement prolongé cette patiente est elle grabataire?
Je vais regarder la solution comme cela je pourrai te donner des indications Mireille.
Donc je dirais tumeur, méta, qqchose dans ce genre.
Pessimiste? Ben, oui, plein d'absents ça m'énerve.
Niveau de confiance pour ce diagnostic: proche de moins l'infini. Depuis que je confonds les bras et les jambes, ça ne s'arrange pas (mais , bon, cette jambe ressemblait à s'y méprendre à un bras!).
photos 3,2,1
ça marche!!!
exerèse d'une belle escalope,suture,nécrose et cicatrisation dirigée
7 erreurs;je ne joue pas car il n'y a pas de gadget surprise,comme dans pif
3e cas un ver macaque?
Nicole, tu as retrouvé la voie-voix du blog!
Quelques indications, puisque je connais les solutions:
- les photos dans l'ordre:que pensez-vous de la technique de resconstruction?
- patiente pas grabataire. Ce n'est pas une maladie tropicale.
Ok, j'ai pas le style de Martine pour le suspense...
Tu as raison Nicole c'est 3/2/1 j'ai mal regardé la dernière fois Merveilleuse cicatrisation dirigée.
après la nécrose distale du lambeau en U pourtant respect du L=2*l la longueur égale 2 fois la largeur , et le pédicule vasculaire du lambeau est large mais au niveau du mollet la traction est forte
une greffe était probablement préférable ou la cicatrisation dirigée la preuve le résultat final est très beau...
pour le 3 cela pourrait être un adénocarcinome métastatique kystique aussi ( en regardant sur Internet)
Nicole c'était bien ton concert m'ont dit mes cousins!!!! de Narbonne, mais il faisait froid...
Est-ce que rien ne vous choque dans le lambeau en U ????
Dernière enveloppe avant les vacances.
Je suis ému.
D'abord les cas de Martine, je fais un copier-coller de sa lettre:
"Il était une fois un soir de réunion rash où j’avais décidé de vraiment venir (vrai !), ma secrétaire m’appelle catastrophée en me demandant si je peux recevoir sa maman de 89 ans qui est tombée de son escabeau en taillant ses arbres dans son jardin ; elle me dit qu’elle s’est fait « une escalope » sur la jambe (mot de la maman, polonaise d’origine) ; bien sûr j’accepte : la lésion est en effet impressionnante et je manque de me trouver mal en découvrant sous le torchon de la cuisine un scalp de2 cm d’épaisseur et 15 cm de long sur la jambe qui a rippé sur une marche de l’escabeau en glissant brutalement par terre !
J’aurais du l’adresser aux urgences de l’hôpital , mais j’ai eu pitié de cette petite dame âgée et de ma secrétaire , ne voulant pas les exposer toutes les deux à l’attente probablement très longue aux urgences ; j’ai fait une douche de bétadine et entrepris de tout recoudre , avec plan profond et superficiel , petits points séparés tout autour ; surveillance tous les deux jours à domicile où je me rends après les consultations le soir ;
A ma grande déception , le lambeau s’est nécrosé,5 jours aprés là où vous voyiez cette couleur hématique sur la photo du bas ,; j’ai ôté tous les fils cinq jours plus tard et fait une cicatrisation dirigée (photo du milieu) et finalement deux mois et demi plus tard , tout était fermé ;
J’aurais du faire une cicatrisation dirigée d’emblée avec pansement compressif , en raison ,de l’hématome même léger(curieusement , très peu de saignement) , de la topographie (face ant de jambe) , de l’âge (santé de fer par ailleurs : vous taillez vos arbres vous ??) ; mais j’ai eu peur qu’en raison de la taille du lambeau , celui-ci ne se rétracte avec une cicatrice irrégulière ;
Qu’auriez vous fait ?
Rétrospectivement , j’aurais du venir à la réunion rash !
Cas 2 : dermatofibrome de darier ferrand , vous avez sûrement tous évoqué le dg
Bonnes vacances et oubliez tout"
L'ordre des photos était donc 3-2 -1
Et puis mon montage photo.
A gauche, c'était bien un mélanome, Clark III Breslow 0.47 à droite un naevus mixte modérément dysplasique.
Il y avait une ressemblance clinique pour ces 2 lésions, et des différences dermoscopiques tout aussi frappantes: à droite voile BB surtout, et vaisseaux linéaires irréguliers dans le centre. A noter, pas de régression à l'histo.
Commentaire:
- personne n'a trouvé le Darier-Ferrand. Tu nous surestimes, Martine ;-)
Pas facile.
- les photos dans l'ordre. Je savais bien que c'était bizarre pour une plastie de chirurgie d'exérèse. Enorme le U. En fait, la dame s'était scalpée et tu as recousu...
Quel jour était-ce que je te dises ce que tu as raté?
Sinon, nous avions eu une discussion sur les avantages et désavantages des secrétaires et des secrétariats téléphoniques.
Une pièce à rajouter au dossier :-))
Bonnes vacances à tous, bon courage pour ceux qui restent ou qui reprennent.
Au mois de septembre!
Je publie cette information ici mais je l'a reprendrais avec plus de détail au mois de septembre car je pars en vacances dans deux jours.
Il m'arrive une chose terrible : le décès par suicide d'une de mes patientes (17 ans) sous isotrétinoine. Même si rien n'est sûr concernant l'imputabilité du médicament car le suicide a eu lieu deux mois et demi après l'arrêt du traitement, on peut s'interroger. Le pire est que comme le cas récent de Nice qui avait fait la une des médias, il n'y avait pas vraiment de signes dépréssifs. A-t-on le droite de prendre un tel risque pour de l'acné même dans les indications habituelles ?
Philippe après 2 mois d'arrêt est ce que tu penses que le médicament est encore imputable
C'est l'âge ou le suicide est aussi la cause plus fréquente de décès...
Tu sais aussi que l'acné sévère concoure au mal être...
Bien sur à ta place je serai comme toi catastrophée en me demandant ma responsabilité .Cela peux nous arriver à tous .
Soyons encore plus vigilant pour ne traiter par roac que ceux qui en ont vraiment besoin...
Ecris nous même en vacances si tu as du vague à l'âme.. Je pars aussi A la rentrée.
Un darier ferrand kystique je n'y ai pas pensé!!!
Pour la suture après traumatisme peut être recoudre avec des points plus espacés pour permettre l'évacuation des sérosités hématiques ou pose d'un crin de florence, pansement compressif en tout cas c'est beau en cicatrisation dirigée.
Bonnes vacances à tous et courage pour ceux qui reste Mireille
Traitement arrêté depuis 2 mois et demie, c'est long.
On nous demande de faire le dernier test de grossesse 1 mois après l'arrêt, car c'est le temps d'élimination du médicament.
J'ai une patiente qui a été enceinte 2 mois après l'arrêt, c'était un peu juste dans ma tête quand même, je n'étais pas très rassuré, d'autant qu'elle ne savait plus précisément quand elle avait stoppé, et qu'elle n'avait pas fait ce dernier test de grossesse (les 2 mois c'est en reconstruisant l'histoire, en tenant compte des dates des ordonnances): bref, elle a accouché d'un petit garçon qui va très bien, que je suis... mais pas encore pour de l'acné.
S'il n'y a plus de médicament présent, je ne vois pas trop comment il peut avoir des effets secondaires.
Pas de signes dépressifs annonciateurs. J'ai malheureusement l'impression que c'est le propre des suicides "réussis" :-(
Cf les histoires des ados et des suicides en chaîne via internet au Pays de Galle, et des gosses de Bastia (?, plus très sûr de la ville) qui s'étaient défenestrées. Même âge. 17 ans.
C'est dur ton histoire. Mais tu n'as rien à te reprocher.
Enfin, sur les suicides sous (dus à l') isotrétinoïne réellement, Brigitte Dréno disait, dans le résumé de l'AAD 2008, que 1. c'est très très rare 2. qu'on pense à une réaction idiosyncrasique. Donc imprévisible.
Ecarter les dépressifs patents, c'est surtout pour nous couvrir.
Temps pour tes vacances dis-moi.
Repose-toi, à bientôt au mois de septembre.
Merci pour vos réponses.
J'en ai bien besoin.
Ce qui m'interpelle le plus, c'est que c'est justement imprévisible.
En ce qui concerne la survenue après l'arrêt du traitement, cela semble possible d'après les publications américaines (avec une durée moyenne de deux mois et demi après l'arrêt du traitement comme dans le cas de ma patiente).
Voici quelques détails rapides sur ma patiente :
- acné nodulaire avec résistante à plusieurs traitements prolongés AB + tt locaux
- aucuns atc dépréssifs
- accord signé et bien entendu suivi régulier tous les mois
- fin du traitement le 18/04 (dose totale 119 mg/kg, 30 mg/j puis 35 mg/j pour 55 kg)
- le 10/07 : tentative de suicide avec les comprimés de sectral de son père
- transfert à l'hopital à 17 h
- tout va bien jusqu'à 1h30 : son père la quitte sur un avis rassurant des médecins.
- décès à 4h
- son père est persuadé de la responsabilité de l'isotrétinoine et va sans doute porter plainte.
J'ai fait une petite recherche Pubmed, et rien n'est clair.
Je n'avais pas cette notion de suicide après traitement: peux-tu préciser? Pic de suicide 2 mois et demie après l'arrêt, suicides jusqu'à 2 mois et demie?
Je ne retrouve pas les études auxquelles tu te réfères. Les plus récentes documentent plutôt les troubles de l'humeur. Des séries sur les suicides, je n'en vois pas: je pense vraiment que ce sont des faits isolés.
Je vais t'envoyer en email une revue sur les effets psy de l'isoT, date 2006. Elle analyse toute la littérature sur le sujet jusqu'à cette date, rien de concret comme tu le verras. Certes c'est 2006, mais c'est aussi plus de 20 ans de commercialisation.
Je me demande on est pas sur un terrain du type vaccin hépatite B. Je parie qu'on va bientôt avoir la même chose (je parle des maladies auto-immunes) avec le vaccin anti-HPV, puisque l'indication c'est chez l'adolescente. Les pédiatres voudraient avancer l'âge du vaccin, pour des raisons d'efficacité, et pour éviter tout risque de polémique aussi.
Le père va porter plainte...
Je pense que dans la douleur il y a maintenant le besoin de trouver à tout prix un responsable. Dans le cas du suicide, cette recherche doit être décuplée par la culpabilité.
De ton côté, tu n'as pas à en avoir. Tu as prescrit comme il le fallait, sans erreur ni oubli.
Profite des vacances pour te changer un bon coup les idées.
Salut, à septembre.
je suis de retour
navrée et navrant pour la jeune patiente de philippe
je prescris beaucoup de ro et même aux patients ayant des atcd dépressifs; car souvent l'acné comme le dit mireille à cet âge participe largement à l'état dépressif et je me suis souvent mouillée en traitant malgré tout ; je vais peut être y réfléchir à deux fois dorénavant ; ce sera privé certains jeunes en mal être pour des cas rares en effet, mais si ce risque existe de cette façon imprévisible et qui commence quand même à faire trop parler de lui, on a en effet plus le droit de le prendre ; mais quand ça nous tombe dessus c'est du cent pour cent et dramatique
suite à cette expérience de philippe je vais forcément modifier ma pratique, pour ne pas faire courir ce risque réel alors ,à nos patients?
je pense comme jy et nous tous que philippe n'a rien à se reprocher et a fait son boulot normalement sans omission ou erreurs dans le dossier qui pourraient lui être reprochées;
si tu dois faire face à une plainte, philippe , il faut trouver un bon avocat , d'abord auprés de ton assurance , car ils en ont souvent de trés compétents; c'est sur leur travail et leur art plus que sur nos conseils que reposera l'issue favorable d'une éventuelle procédure.
je n'ai pas bien compris comment cette jeune fille avait pu décéder à 4 h si elle était hors de danger à 1h30; la réa sait soigner ce genre d'intox aux bétabloquants , j'en ai vu un certain nombre en réa cardio , jamais aucune n'a évolué ainsi et c'était il y a 20 ans ??
mais peut être que philippe n'a pas obtenu tous les renseignements
je pense qu'avec un avocat compétent et connaissant son travail , philippe peut s'apaiser car il n'a commis aucune erreur et dans ce cas , c'est le médicament qu'il va falloir interdire si c'est ainsi ???
tiens nous au courant philippe , j'ai pas mal d'infos en cas de procédures
n'est ce pas cela qu'on appelle l'aléa thérapeutique ?
à bientôt
Déjà rentrée Martine?
Comme toi, je suis étonné par la réa. B-bloquants, ça doit pouvoir se gérer. Elle avait dû prendre d'autres choses.
A priori, une plainte, c'est plutôt contre le labo que contre le médecin sur ce type de pbs.
Toujours, en lisant la littérature, rien de probant sur tout cela.
Je reste persuadé que c'est la prescription à l'ado qui est à risque.
je rentre pour déménager mon fiston et l'emménager à toulouse; il a raté mines et ponts (déception +++) mais on positive
je repartirai une semaine du 14 aout au 21 aout
profitez tous car notre pratique n'est pas de tout repos à beaucoup de points de vue
pensée particulière pour philippe
je pense que le père se retournera contre ceux que lui conseilleront ses avocats justement
et à priori , le maximum de gens: praticiens , labo
Merci beaucoup pour vos remarques. C'est réconfortant de ne pas se sentir isolé.
Merci JY pour ton article.
En ce qui concerne l'intoxication aux bétabloquants, je suis d'accord avec vous.
Pour les suicides après l'arrêt de l'isotrétinoine, j'ai vu ces données sur la revue Prescrire qui se réfère à des données de la FDA.
Je vais bien entendu faire une recherche complète (bibliographie, pharmacovigilance). Cela prendra un peu de temps. Je ferais une synthèse complète qui sera je pense utile à tous.
En ce qui concerne le vaccin contre l'hépatite B, je voudrais signaler une anecdote me concernant directement puisqu'il s'agit de mon cas personnel, au moment de ma vaccination. Première injection : RAS. Environ un mois après la deuxième injection, je développe un syndrome rare touchant l'épaule, un syndrome de Parsonage et Turner (bien entendu après EMG, avis rhumato et neuro). C'est un syndrome neurologique que vous connaissez peut-être, très douloureux, au niveau de l'épaule, de mécanisme inconnu mais peut-être immunoallergique. Ce syndrome a été résolutif sous corticothérapie générale mais avec une amyotrophie sur plusieurs années. Je n'ai pas pu ne pas faire le lien avec la vaccination mais rien ne le laisse entendre dans la littérature. Je n'ai pas tenter de pratiquer une troisième injection !
Par ailleurs (mais c'est peut-être normal après seulement deux injections) ma sérologie antihépatite B est toujours restée entièrement négative.
Tout ceci pour conclure qu'il y a sans doute beaucoup de phénomènes qui nous échappent, notamment des cas très rares qui ne sont pas suffisamment significatifs pour en tirer de conclusion à grande échelle. Nous devons toujours nous interroger sur le rapport bénéfices-risques des traitements.
iens nous au courant philippe de l'évolution de l'attitude des parents
y a t il une plainte à ton encontre ou pas finalement ?
je pense que tu ne risques rien du tout dans cette histoire tragique car tu n'as commis aucune faute
par contre le labo risque d'avoir des soucis avec ce produit si ça continue et on risque peut être d'avoir le même genre de surveillance drastique avec les atcd ou terrains dépressifs qu'avec le pb de la grossesse !!!!
du genre évaluation psychiatrique avant de démarrer le tt ou restriction des indications aux acnés gravissimes etc
bonne rentrée à tous en tout cas
enseeiht de toulouse , qqun connait ?
c'est là que va mon fiston et en fait c'est mieux côté que mines nancy et st étienne , donc elliot est content et nous , on s'est fait quatre jours à toulouse à déguster les spécialités du coin !
1er jour de rentrée le temps pas folichon!!! super voyage à Mada...
Comble de ma décontraction j'ai oublié mon appareil photo avant de partir pour Mada !!! Enfin une copine m' enverra quelques photos dermato intéressantes.
Comment vas-tu Annie!!!!
Je suis toujours sous les tropiques (enfin un peu plus au sud maintenant).
Grand soleil en cette fin d'hiver, je m'apprête à affronter les rigueurs de cette fin d'été parisien.
A bientôt.
Si je suis pas trop en grand jet-lag (8 heures, c'est dur à digérer), redémarrage du blog dans 8 jours!!!
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