Cas n°2
Photo rajoutée
1° cas: Dr Martine Ghnassia "Jeune femme venue me voir pour ses rides et qui juste avant de quitter mon cabinet me montre "son envie"; c'est parce que "ma mère quand elle était enceinte a eu le mauvais œil" !
Je referme la porte du cabinet et je recommence la consultation ; pour une
fois , je n'avais pas fait deshabiller entièrement !! Photo2, Toujours ma patiente à l'envie , après la biopsie ! faite le jour même."
2° cas, quasi en direct du Sud Seine et Marne. Patient de 27 ans. Depuis plus de 6 mois, il a des poussées incessantes de papules érythémateuses, oedémateuses, prurit+. Durée 10-15 jours, fixes. Touchent plutôt le dos. Soulagement partiel par dermo-corticoïdes.
L'atteinte des fesses et des jambes, c'est beaucoup plus récent. Les éléments sont toujours fixes, prurigineux. Pas d'autres lésions évocatrices de quoi que ce soit.
Il se porte très bien, pas de fièvre, de fatigue, de douleurs articulaires, de troubles digestifs; il est juste désolé de son état cutané.
Qu'avez-vous comme idée? Que feriez-vous?
La photo rajoutée Un sarcopte, et au bout du sillon des larves.
24 commentaires:
pour ton jeune homme,
dermatose à iga linéaire , vascularite urticarienne , jessner kanoff(tu parles du dos au début et c'est un mec), lymphome, syphilis(la grande simulatrice), hiv (on y pense pas assez parait il), mange t il du poisson cru ? prend t il des médts ou se drogue t il ?
nfs crp bilan thyroide immunoélectroph protides bandelette urinaire
biopsie if ++
massage thailandais ?
un syndrome de Schnitzler?? pour le jeune homme
Un lymphangiome pour le bras???
Rosemarie
Bonsoir Rosemarie.
Syndrôme de Schnitzler, il faut que je regarde demain.
J'ai fait une biopsie, résultat en attente. Bilan NFS VS Plaquettes Créat EPP -électrophorèse des protéines, pas la nôte :)) -TPHA/VDRL Auto-anticorps: tout est normal. Rien.
Martine, le poisson cru pour les parasitoses. Il aurait des éosinos, et des poussées irrégulières.
Aucun médicament. Je ne pense pas kil se drogue, mais avec les jeunes.. C'est un prof, motar, pas du tout le profil toxico tel que je me l'imagine.
Jessner-Kanoff, ça ne démange pas, et ça dure plus d'une dizaine de jours en théorie.
Bon, ben j'aurai l'histo demain ou début de semaine.
et j'ai cliqué sur valider sans me relire!
dans le syndrome de schnitzler l'électrophorèse des protides est anormale avec un pic par définition
et c'est plutôt la dame d'un certain âge ?
pourquoi hewitt t'avait t il engueulé jy??? il était plutôt calme ?
alors dans ta thèse , les érythèmes indurés de bazin c'est dans quel contexte de tuberculose ??
J'ai lu Schnitzler.
Biopsie non contributive, "compatible prurigo, piqûre d'insecte ou nodule scabieux". "Infiltrat plutôt péricapillaire et péri-annexiel avec quelques éosinos".
Je sais bien qu'ici c'est le sud, mais on a pas des insectes qui font ça. Ou alors je déménage plus au nord.
Bon donc pas très avancé. En tout cas ce n'est pas une vascularite urticarienne, et je laisse tomber les gros livres (au figuré).
EI de Bazin, laisse-moi le temps de la retrouver cette thèse :-)
Hewitt, no comment.
La lésion est étonnante Martine.
Sur la 1° vue, on dirait une croûte sur une dermite caustique.
Sur la 2° vue, elle paraît surélevée, et il y a un halo blanchâtre, comme "anémique" tout autour.
Je réfléchis (façon pudique pour "je sors les anti-sèches").
Comme ça, sans aide, sur la couleur brune et l'oedème quand même, je dirais mastocytos(m)e.
Dans les livres, la description du lymphangio-endothéliome bénin pourrait correspondre.
Mais c'est une tumeur acquise.
Je lis dans l'EMC, que l'ancien nom était "Lymphangio-endothéliome MALIN". Y en a qui ont du prendre cher!
Je serai muette jusqu'à mercredi
jy peux tu nous décrire l'image des larves au bout du sillon merci +++
quelqu'un a t il réussi à comprendre le message confus sur le c2 dans le courrier du syndicat à propos du qzfa036 avec ou sans le yyyy avec on sans le C2 autorisé ???!!!
à vos antimigraineux ,
à côté , la physiopath du psoriasis c'est de la gnognotte !!
A droite, la forme triangulaire, c'est la tête du sarcopte. Le corps, translucide, que l'on devine, englobe un gros pâté brun (déchets de digestion?), et s'arrête approximativement à la bulle d'air, un peu avant en réalité.
Tout à gauche, à l'autre extrémité du sillon, 2 tous petits triangle, sans doute des larves en train d'éclore.
C'est pas le tout, mais c'est l'heure d'aller manger!
C2...
C'est de l'enculage de mouche grave.
Si je fais une exérèse dont je sais qu'elle va être curative, car je connais le diagnostic par avance avec certitude (je cote alors yyyy036), pas de C2 préalable.
Si j'ai quand même un doute, l'acte n'est plus clairement curatif, mais aussi diagnostique. Donc C2 possible, mais l'exérèse doit être coté qzfa036 sans le yyyy036...
En cas de litige, appeler le syndicat qui est pas d'accord.
Y a des gars qui utilisent leur neurones à des truc hachement utiles!!
Bonne idée Martine, de nous réunir afin de faire connaissance. Bay 2 me convient parfaitemant comme lieu de réunion.
Il semble y avoir une turgescence après la biopsie , cependant l'aspect ne correspond pas à ce qui est décrit dans le Saurat pour le mastocytome ni pour la mastocytose en plaque .
Pour l'urticaire chronique , as tu demandé des anticorps anti-thyroïdiens? j'ai eu deux cas associés à une thyroïdite et dont l'urticaire a régressé sous traitement substitutif.
Comme ils sont mignons ces bébés sarcoptes !!
En arrière de la bulle d'air ce sont des oeufs ?
Retour de Chamonix extra la poudreuse et le soleil au RV avec vendredi un congrès toujours extra...
Pour le premier je dirai Maladie de darier localisée
Pour le second urticaire fixe,
en premier lieu faire interrogatoire pour les médicaments à répéter ++
est ce qu'il prend du doliprane pour ses douleurs...
Pour la muscu est ce qu'il prend des fortifiants...Mon dernier urticaire avec oedème était médicamenteux paracetamol chez un homme jeune de 30 ans
Ce n'est pas vraiment une urticaire puisque ça n'en a pas la chronologie: les lésions sont fixes.
Sinon, oui je demande un bilan de fou dans les urticaires chroniques rebelles, celles qui reviennent et te font culpabiliser sur ton incapacité.
Bon, pour mon patient, j'ai du mal à appeler ça une urticaire, pas sur l'aspect donc, mais encore une fois sur la fixité des lésions.
Je ne sais pas du tout comment appeler ça d'ailleurs: bilan de vascularite normal, biopsie pas grand-chose, comme je l'ai mis plus haut.
Mireille, tu as bien skié? De la muscu, pourquoi de la muscu?? Explique-toi :-))
Avez-vous de belles photos de dermoscopie un peu difficiles à m'envoyer?
Dernière chose, j'ai fait un quizz en 12 questions, vous en connaissez certaines réponses. Je le mettrai d'ici 15 jours.
Les 12 travaux d'Hercule ça s'appelle.
En arrière de la bulle d'air? Plutôt les déjections de la bête...
Martine, tu pourrais sans nous aider, nous donner quelques indications, celles que tu avais toi: durée d'évolution (envie? depuis la naissance), consistance, signe de Darier (on dirait sur l'oedème), etc...
Sinon c'est dur dur :-)
la patiente m'a dit qu'elle l'avait toujours eu cette plaque ! je lui ai dit que c'était pas possible ; elle m'a dit qu'en tout cas c'était tellement vieux qu'elle pensait l'avoir toujours eue ! j'ai trouvé que la sémio de la lésion élémentaire était typique ; infiltrée et de la bonne couleur qui conduit tout droit au diagnostic !!
elle a guéri sous traitement
diagnostic utile ++++ pas seulement pour elle
là , si vous trouvez pas vous aurez plus qu'à mettre vos neurones aux services des gars qui réfléchissent sur le C2 !
merci jy , j'avais rien compris du tout du tout
quand on voit le malade adressé par son médecin pour bilan de ses naevi et qu'on décide d'en ôter un qui inquiète ; on peut pas côter C2 ???? pourtant c'est pas le médecin traitant qui peut l'enlever cette lésion ???? le mg envoie pour avis , je réponds que tout est ok sauf un et à revoir dans un an etc; je lui réadresse aprés mon exerèse et je peux pas coter C2 ????
je pensais avoir lu l'inverse quelquepart ?????
à demain pour la réponse mais vous aurez tous trouvé +++
patrick tu connais des bons restaus dans ce coin avant que je me mette en quête ??
les intéressés , levez le doigt!
Elle a guéri sous traitement...
C'est douloureux? Au froid?
Diagnostic utile pas seulement pour elle...
Tu distilles le mystère, Martine.
C'est contagieux, héréditaire, instructif...
Je suis bon pour aller réviser le C2.
Donc j'étais sur léiomyome, et j'attends la solution!
c'est un lupus tuberculeux !!!
la lésion élémentaire est bien infiltrée et couleur sucre d'orge ! et la multitude des granulomes tuberculoides côte à côte donne cette belle plaque ; elle a guéri sous traitement antituberculeux (un an) en gardant une zone un peu atrophique et brillante; le bilan a montré je crois une localisation rénale de sa tuberculose et sa mère était aussi atteinte avec une tuberculose osseuse si mes souvenirs sont bons
voilà !
Spectaculaire! Ce sont donc de beaux lupomes couleur "gelée de pomme".
Que disait l'histo? Quel bilan as-tu fait? Est-ce que tu as retrouvé du BK (peau sans doute pas, ailleurs?).
Un an de traitement. Guérison au bout de combien de temps?
En effet c'est extraordinaire ce lupus tuberculeux évoluant depuis si longtemps!!! je l'aurai biopsie mais n'aurai pas évoquer le Dg
Pour le C2 je ne sais pas ce que dit le syndicat?
mais C2 peut s'accompagner d'une biopsie à visée diagnostique c2 + qzha001
puis la fois prochaine ( moins de 6 mois) être suivi d'un acte thérapeutique quelqu'il soit comme d'une exérèse qzfa036 YYYY036 . Il ya qq chose de nouveau?
je lève le doigt pour le diner à Bay 2 ou pas loin. ll y a 1 restaurant sympa sur les bords de marne la villa je crois
c'est un cas qui remonte à plus de 20 ans; je vais ressortir le dossier si les secrétaires ne l'ont pas archivé; l'histo était celle d'un granulome épithélioide et gigantocellulaire ; je vais tâcher de la retrouver pour savoir si nécrose caséeuse et bk; elle a eu un bilan complet en hôpital de jour poumon , rein , os ainsi que sa mère; le tt anti tuberculeux a donné un résultat rapide en deux mois déjà ç'était déjà bien éclairci;
je recherche demain au cab
toujours à propos du c2 , j' étais sûre qu'on pouvait rien associer au C2 , comme à la CS !?
et mireille , jy dit que si on fait un geste thérapeutique , on a pas le droit de côter le C2
seulement si on revoit le patient pour acte diagnostique !
jy , tu peux répondre à mireille , pour m'éclairer en même temps !
bonne fin de semaine
est ce que vous mettez à part l'esthétique dans vos consultations avec un reçu à part etc
les demandes il est vrai ont souvent un motif purement esthétique concernant taches ,vs , naevi tubéreux disgracieux
vous faites quoi ?????
Extrait de la lettre du Syndicat.
Un groupe de travail de la Commission de hiérarchisation
des actes a rédigé un mode d’emploi pour l’application
de ces textes (note perso, sur le C2).
Au paragraphe 5, ce mode d’emploi précise :
« Le médecin correspondant peut cependant faire une première
ordonnance de mise en route du traitement ou de demande
d’examens complémentaires… »
Plus loin:
« les honoraires des avis ponctuels
de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués
dans le même temps sauf exceptions prévues à l’article III-3 des
dispositions diverses de la CCAM. Cependant le médecin peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis de consultant… Les résultats de ces actes techniques doivent
obligatoirement éclairer la conclusion de l’avis de consultant qui y fera référence dans son avis transmis au médecin traitant… »
Dans une lettre de la Direction Nationale de l’Assurance Maladie du 24 octobre 2007, de nouvelles précisions apparaissent sous la signature de la responsable du Département des Actes (Annie ALIES-PATIN).
"Par exemple en dermatologie, la réalisation d’un acte de destruction de lésion ne peut être qu’un acte à visée strictement curative, puisque l’on ne voit pas très bien quelles pourraient être les propositions thérapeutiques du médecin consultant dont l’application serait laissée à la charge du médecin traitant."
Fin de Citation.
Mme Annie Alies-Patin fait un bien beau métier, et on doit bien se marrer avec elle.
Le C2 pour la sécu: il doit déboucher sur un diagnostic et un possible traitement, celui étant prescrit par le Mg et éventuellement pour démarrer par le spé. Si le spé reconvoque pour traiter (exérèse d'un naevus) il ôte toute possibilité de traitement au Mg! Donc pas de cotation qzfa036 + yyyy036 (je traite), mais qzfa036 seul (je fais un acte à visée diagnostique).
Pb: l'exérèse de tout naevus est un acte plus diagnostique que thérapeutique, donc on ne devrait jamais prendre yyyy036... Mais heureusement Mme Alies-Patin (j'aime bien ce nom) ne le sait pas.
Bref, il faut écrire au syndicat si on a des ennuis.
Pour les actes esthétiques, je ne compte que laser, peeling, épilation électrique.
Trop compliqué autrement. Déjà on s'embête, et madame Alies-Patin - retenez bien ce nom, c'est peut-être notre future ministre de la santé - est là pour nous le rappeler. Je vais pas ajouter du compliqué au compliqué.
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