Cas 2
Cas 3
Trois cas cliniques.
Le 1°, avec la permission du Dr Richard Johns de Sydney.
Une lésion d'apparition rapide chez une jeune femme de 42 ans. Phototype clair. Mélanome familial (le père). Elle vit dans le sud de la France.
Les 2 cas suivants sont du Dr Martine Ghnassia.
Cas 2: "86 ans. Ça dure depuis 9 mois sans interruption. Antimycosique du généraliste sans effet. Biopsie faite ce jour."
Cas 3: commentaire (sibyllin) "C'est pas le hasard".
Photo complémentaire envoyée par Martine Ghnassia, illustrant les rougeurs localisées du visage.
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48 commentaires:
Cas 1 : Etant donné le contexte : lésion nodulaire d'apparition rapide + vaisseaux linéaires irréguliers à la dermoscopie + atcd familial de mélanome : penser à mélanome achromique.
Cas 2 : Bowen (Erythroplasie de Queyrat)
Cas 3 : Dermite irritative mais à quoi ??
1/ rose=mefiance
vaisseaux irreguliers:ssm?
2: balanite de zoon?
3/ allergie au téléphone mobile?
les messages supprimés sont des doublons
j'ai cliqué un peu trop rageusement
2. Balanite. De Zoon? Erythroplasie?
Pas le pied à biopsier, si j'ose dire.
3. Bizarre. Rougeur qui semble plus irritative qu'allergique. Bien limité en bas. C'est un motard, il est irrité par son casque intégral?
cas 1 de sydneyv via jy :
mélanome achromique sur les vx irréguliers(iregular polymorphous vessels) , la coloration jaunâtre du bas (milky red areas)et les pseudo cicatrices (reticular depigmentation)
merci l'eadv
les biopsies de gland c'est pas si sanglant en fait !
Je commente pour Nicole qui ne réussit pas à se connecter sur Google.
si tu n'est pas lassé de mon incompétence
"je voulais laisser un commentaire sur la 1ere image
serait-ce l'image caractéristique du melanome achromique à graver définitivement dans notre memoire ?
l'aspect jaune en bas de la lésion correspond il à quelque chose?
2 je n'ai rien de plus original qu'erythroplasie de queyrat
3 ??"
sombre semaine : deux de mes jeunes patientes (47 ans et 58 ans) sont décédées le 24/09 et le 19/09 la première d'un mélanome métastatique 0.7 mm(seulement!!!) sur la jambe ôté en 2001 méta ganglionnaire en 2004 ; s'est courageusement battue pendant 4 ans; la seconde que vous connaissez par l'intermédiaire du blog , c'est la dermatomyosite qui avait eu des méta ganglionnaires d'un carcinome neuroendocrine (jamais trouvé le primitif), sorties 18 mois aprés le syndrome paranéo cutané ; elle s'est aussi battue comme une forcenée jusqu'au bout ;
et j'ai une troisième patiente que vous avez vue aussi sur le blog pour les effets secondaires des nouvelles thérapies (erbitux) qui récidive ses méta et son cancer du colon ; merveilleuse de courage aussi et un moral d'acier , quand je lui demande comment ça va , elle me répond"trés bien " ,
et moi j'ai honte d'avoir eu du mal à me lever le matin ...
derrière ces photos , il y a des patients qui sont parfois des modèles de courage et qui nous donnent des leçons extraordinaires
...
je voulais parler de ces femmes là
Les biopsies... ouais.
Tu piques où pour l'anesthésie?
je pique à la xylo 1% sous la zone à biopsier , sans complexe ; ça saigne mais ça s'arrête vite avec le point ;
jy j'ai répondu sur le blog de la semaine dernière pour ton tpha + vdrl -
pour la mastocytose maculeuse ma question concernait le bilan à faire et non le tt , merci !
Piqûre dans le gland, ça ne fait pas un peu mal quand même.
J'avais appris à piquer à travers le frein, en transfixiant en qq sorte, avec un peu de xylo régulièrement pour ne pas faire mal.
Ca fait un certain temps que je n'ai pas pratiqué, mais ça marchait pas mal.
les patients se plaignent peu quand on va doucement
et si on fait mettre emla avant , c'est encore mieux
voir réponse encore tpha vdrl jy sur le blog précédent
Mastocytose, je te recopie un livre que tu as sans doute (Dermato et médecine T1).
Biopsie cutanée.
NFS, bilan hépatique, tryptase sérique, rx du squelette, ostéodensitométrie.
C'est tout en l'absence de manifestations paroxystiques ou de suspicion d'atteinte d'organe.
cas 2 : à priori balanite de Zoon. Pour la biopsie, elle ne pose pas trop de problème mais la crème emla est souhaitable au moins sur le plan psychologique pour le patient.
En ce qui concerne la sérologie TPHA + VDRL -, j'ai l'habitude de toujours demander un dosage quantitatif en complément. Si le sujet est agé sans aucuns signes : abstention. Si le sujet est plus jeune : surveillance sérologique et peut-être traitement.
J'ai un article de Morel dans Dermato Pratique je crois qui dit que le TPHA quantitatif est de peu (d'aucun) intérêt. A la différence du VDRL.
Pour la sérologie, tu as raison en ce qui concerne le TPHA seul. Ce que je voulais dire, c'est que dans les cas douteux, il est utile de demander des tests quantitatifs. Mais c'est vrai que dans ton cas où le VDRL est négatif, cela n'apporterais sans doute pas grand chose.
Pour le cas 1 : est-ce bien une lésion mélanocytaire ?
l'idée d'un baso est-t-elle envisageable ?
That is the question... ;-)
1 vaissezaux epais irreguliers non arborescents plutot melanome achromique
de toote facon exerese
2 erythoplasie
pas de souci pour la biopsie avec emla avant
allergie de contact je dirai aussi au portable
le casque tu nous aurais montre les 2 cotes
pour la sero je dirai de faire les tests quantitatifs
seul le vdrl est interessant dans lre suivi quantitatif
ca fait cicatrice serologique es tu sur des Atcd TU SAIS ILS SONT COQUINS ... CES MESSIEURS,
C'est de la médecine au téléphone Annie. Si le médecin patauge malgré mes (vos) explications, il m'adresse le monsieur.
Qu'est-ce que tu veux dire sinon?
Annie, tu es certaine d'avoir mis les bonnes piles dans ton clavier?
Est-ce que le test de Nelson se fait encore? , c'était le seul test fiable à 100% mais cher!
Pour la pemphigoïde de Martine, je trouve que le Dermoval est plus efficace que le Diprolène ( quelque soit l'indication d'ailleurs)
Je ne crois pas Patrick, il y a eu un coup de Trafalgar sur le test de Nelson.
ah ah ah ah !!
Sinon, le téléphone portable je veux bien, mais Martine devrait lui expliquer où le mettre.
jy je voulais te dire que pour tTPHA + tu as bien dit qu 'il n avait eu aucun atcd connu DE MALADIE TRAITEE. MON CLAVIER MARCHE MAL OU MES DOIGTS ET IL Y A DES TROUS..
jy je voulais te dire que pour tTPHA + tu as bien dit qu 'il n avait eu aucun atcd connu DE MALADIE TRAITEE. MON CLAVIER MARCHE MAL OU MES DOIGTS ET IL Y A DES TROUS..
nelson opsolète , tpha le remplaçe , c'est spécifique du tréponème endémique ou non
avec un tpha + et pas d'argument pour treponème autre que sigma , c'est donc une syphilis sûre
le vdrl permet de dater car tpah reste positif avec ou sans tt et longtemps
vdrl permet de dater car évolue avec ou sans tt vers la négativation
donc , s'assurer que ça n'est pas une syphilis au tout début ou un phénomène de zone , si vdrl persiste négatif c'est un syphilis ancienne non dg et probablement une secondaire car les tertiaires non tt sont rarissimes vue la fréquence des tt antibiotiques
si n'a jamais eu de tt antibio pour autre chose
ça vaut la peine de traiter par deux ou 3 extencilline 2.4 à 3 semaines d'intervalle sous couverture de doliprane pour l'herxheimer
en cas de doute tél à st louis à janier pour connaitre son avis thérapeutique dans ces cas là
je rentre du congrés aredep hier samedi , on a abordé pas mal de sujets esth et autre
on a parlé vite de nomenclature ,à ce sujet ,
pour les cmu , qu'ils aient lettre oupas , qu'ils aient ou non déclaré un méd traitant: vous avez le droit de côter mcs en plus soit cs+mpc+mcs=28 et du coup , plus jamais de cs+mpc=25
la notion de soins post op n'existe pas en chir dermato au cabinet , ce qui signifie que si problème suite à une intervention: infection ou autre problème , allergie etc et que vous revoyiez votre patient dans les 15 jours suivants l'intervention , vous avez droit de coter une cs (par contre cotez cs pour ôter fils et rendre les résultats à mon avis est risqué , la ss vous demandra de justifier votre cs = par définition , interrogatoire+ex clinique+ou- ordonnance
attention qd vous cotez vos exerese de naevi et baso ,c 'est la taille de l'exerese qui compte et non celle de la lésion de départ
ce qui fait que souvent on sous cote en qzfa036 alors qu'on peut côter en qzfa004 etc
je pense que vous savez aussi utiliser le code 3 en cas d'exrese de naevi sur deux zones corps différente , comme par exemple nez et cuisse
vous cotez en code 1 le naevus de la cuisse qzfa036+yyyy036 et en code 3 l'exerese nez (j'ai pas le code en tête); évidemment on se fait arnaquer , quand c'est deux naevi en tronc et mbs car on en revient à qzfa031 où la ss nous arnaque !
voilà qq nouvelles de ce congrés
jy j'ai envoyé une autre photo de rougeur localisée du visage cette fois ci sus sourcilière pour faire envisager d'autres dg de rougeurs localisée du visage
ça n'est pas une allergie de contact
pour le gland c'est un seul dg sur les deux mais finalement on fait tous la biopsie pour éliminer l'autre formellement
Je viens de mettre la nouvelle photo.
Elle plus détaillée que la précédente.
Là-dessus je me risque à mucinose folliculaire.
jy as tu le portable d'imran le commercial de drexco , je dois l'appeler demain matin en urgence pour un pb de commande , de bonne heure et j'ai pas ses coordonnées perso
merci +++++
les deux photos ne correspondent pas à une mucinose folliculaire , mais ça aurait pu surtout la lésion sus sourcilière c'est ce que voulais éliminer
vous avez rectifié pour le tt de la syphilis secondaire c'est extencilline 2.4 millions 3injections à une semaine d'intervalle ; si tu suspectes une exceptionnelle sigma trois , il faut faire un bilan neuro avec pl (fta dans le lcr est le plus performant alors)et ophtalmo ; tu as de plus amples renseignements sur ce patient et son vdrl qui est toujours négatif aprés dilution et contrôle ?
allez dodo maintenant
Pas mucinose folliculaire...
Bon, va falloir sortir les bouquins.
Un peu d'histoire sur le monsieur - déjà on est rassuré sur sa santé mentale, il ne met pas son portable sur la tempe :-))
Dodo aussi.
Merci Martine pour le rappel du code association 3: je m'en suis servi ce matin, 2 basos cuisse et cou.
Seul souci mon logiciel n'accepte pas la manoeuvre, et j'ai dû faire une fs papier.
oui mais attention jy si c'est deux baso , même éloignés géographiquement , c'est pour ça que le code 3 existe , tu dois côter qzfa031+yyyy036
il faut ruser car on n'a pas comme pour oreille , nez des cotations exereses à part
dans ce cas je joue les simplets et je côte qzfa036+yyyy036+c en code 1 pour une topographie et qzfa036 en code 3 sur la deuxième ligne , c'est toujours mieux que qzfa031
c'est peut être pour ça que ton logiciel a refusé les deux qzf036
Oh mais oui, je me suis trompé.
Je relis le Cd Expanscience, et le code modificateur 3 ne s'applique pas si 2 à 5 lésions < 5 cm². Il faut qu'il y ait une lésion qui fasse plus de 5 cm² et l'autre moins....
C'est un groupe de malades qui nous a pondu cette ccam!
Donc Martine dans 1 cas comme le mien, tu codes qzfa036 et yyyy036 en code 1, et tu rajoutes qzfa036 en code 3 sans le yyyy036?
En théorie c'est pas ce qui est prévu . On ne peut faire que qzfa031...
non en fait , ils sont logiques pour une fois , comme tu ne peux côter deux fois quzfa036+yyyy036 sur deux lignes différentes ! tu ne peux le faire que si les deux codes sont différents , donc que tu as une grande lésion et une petite soit qzfa004+yyyy043 en code 1 et qzfa036+yyyy036 en code 2 si tu es sur la même zone géographique et en code 3 si ce sont deux zones éloignées tronc et mbs ou mbs sup et mb inf ou visage et tronc ou mb
je confirme donc qu'il faut deux codes différents pour faire l'association et la différence entre 2 et 3 c'est l'éloignement des deux champs opératoires qui nous octroie (comme ils sont gentils) un peu plus de sous 75% de remboursement sécu au lieu de 50% habituel pour le second acte
donc quand j'ai deux naevi en zones éloingées , je joue les mauvaises dermato qui savent pas distinguer une lésion naevique ou maligne d'une lésion bénigne ; finalement c'est l'histo qui tranche !
alors comme nous sommes de bons dermatos , on est payé moins !
ils sont fous ces romains !
tu as raison
J'ai compris qu'on ne pouvait pas faire 2 fois qzfa036+yyyy036.
Mais que veux-tu dire par "je joue les mauvaises dermato qui savent pas distinguer une lésion naevique ou maligne d'une lésion bénigne"? Qu'est-ce que ça change pour la cotation?
ben si : si j'ôte deux baso l'un sur le tronc , l'autre sur un mb inf , et que ça m'a pris du temps mais que ça évitait de déranger une vieille dame deux fois par ex, je côte qzfa036+yyyy036+c en code 1 pour le premier baso et tumeur bénigne donc qzfa036 en code trois sur la deuxième ligne
75% de qzfa036 c'est toujours mieux que 5 euros de plus !
et si la sécu me demande pourquoi j'ai ôté une tumeur bénigne (ils sont vicieux , tu peux pas savoir ! sic les trois procés gagnés de robert) , et bien je répondrai que ça l'irritait ou grattait etc
ça m'arrive pas souvent de faire ce genre de trucs car en général je fais revenir cte bonne blaque , mais quand ça arrange le patient que j'enlève les deux lésions en même temps , je bidouillette un peu
SOS à mireille la pro de la nomenclature
peux t on côter c2+mcs+mpc quand lettre et contexte du c2 , de même que c2+mpj quand c'est un moins de 16 ans ??dans le cadre de la cmu et en secteur 2
ça paraitrait logique
robert le fait en neuro
mais avec feuille car le logiciel est pas formaté pour , et la sécu est ok , pas de retour de feuilles
qu'est ce que j'aurai passé comme heures sur cette nomenclature !
tu as raison jy , à force de réfléchir je me plante !
ce que j'ai dit est évidemment faux , tout le monde aura rectifié puisque ça reste un qzfa036 (avec ou sans le complément) donc pas associable deux fois , toujours à cause du qzfa031 qui remplace dans ce cas les deux actes
mes excuses
j'ai du le faire une fois et c'est passé , ça m'a induit en erreur
par contre on est d'accord que lorsqu'on a une cotation exerese chir différente de qzfa+yyyy ça vaut la peine !! comme nez , oreille
vos commentaires sont les bienvenus pour ceux qui se mélangent moins les pattes que moi !
sorry
Donc on a plutôt intérêt à enlever les lésions 1 par 1 (récemment, j'ai eu un patient qui avait 8 basos superficiels, je les ai enlevés en 3 fois: perte +++), sauf si 1 > 5 cm², enfin la surface de l'exérèse..
J'espère que mon double QZFA036 va passer, sinon va falloir rembourser la patiente! ou lui faire un avoir sur son prochain baso ;-)
Je prends C2, je ne savais pas qu'on pouvait y ajouter MPC, MCS et MPJ.
Mireiiiiiiiiiillle !!!
désolée jy si je t'ai fait faire des bêtises
mais à mon avis au pire tu risques juste d'avoir à refaire ta feuille !
mireiiiiiiiiiiiiiiiilllleeeeeeeeeeee
cs 2 balanite de zoon typique à l'anapath seul tt la circoncision car rien ne marche sinon
cas 3 demodécidose cognée d'aprés l'anapath , tout a régressé avec rozex en trois semaines
pour info sur les rougeurs du visage:
lésion sus sourcillière mucinose ortiée d'odile enjolras
méfiez vous des rougeurs rebelles surtout si joues et oreilles traquez la polyglogulie de vaquez
méfiez vous des flushs aussi , je me suis fais avoir une fois chez un ami qui avait une erythrocouperose et une dermite séborrhéique; j'ai mis les flushs sur le compte de sa peau claire et sensible , et il a révélé par la suite un carcinome médullaire de la thyroide ! les flushs ont disparu avec la thyroidectomie !
Merci Martine pour ces précisions sur les rougeurs localisées du visage.
Démodicidose, je n'ai jamais bien compris ce que c'était, mais bon s'il n'y avait que ça!
Mucinose ortiée, je vais faire une recherche Google
Polyglobulie. Jamais diagnostiquée.... Je demande des Nfs aux gens qui se grattent sous la douche.
Balanite de Zoon. Qui était Zoon??
48 commentaires. Ce sont nos tâtonnements sur la Ccam qui ont fait gonfler ce post.
L'enveloppe de mon côté.
Oui, un mélanome nodulaire. Pas gros et déjà Breslow 1.2....
La patiente vit sur la côte d'Azur, et elle avait consulté un Mg là-bas qui l'avait rassurée. Elle pensait que les Mg ici étaient aussi doués en pathologie tumorale cutanée que certains (tous je ne crois pas) collègues australiens.
Elle a redemandé un avis à Sydney au médecin qu'elle connaissait, le Dr Richard Johns qui lui a enlevé en vitesse, et c'est un autre Mg qui lui a fait la reprise adéquate!
Bref, Breslow 1.2, tumeur d'évolution rapide, et 4-5 mm pas plus de diamètre.
Sur le plan clinique, pas grand-chose.
Dermoscopie: une zone jaunâtre sans structure, des vaisseaux un peu flous, irréguliers - quelques boucles, quelques vaisseaux en virgule, surtout des vaisseaux linéaires et "tortillés" (linear irregular vessels). Bref, un exemple très clair de vaisseaux suspects de mélanome achromique (à la fois par leur aspect et leur polymorphisme).
Ces vaisseaux linéaires sont différents de ceux du baso (en branches d'arbre, plus nets car plus superficiels).
Dernière chose: ce type de mélanome échappe à tous les dépistages systématiques. En Australie, ils mettent l'accent sur la détection par les patients eux-mêmes, et consultation rapide pour tout nodule ferme achromique de croissance rapide.
Il y a une ou deux références, mais je ne les retrouve pas ce soir.
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